Relatório do Cenipa concluiu que a queda do ATR 72 resultou da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios.
Investigação identificou cultura de não registrar panes, falhas recorrentes no sistema de degelo e complacência operacional na Voepass.
Cenipa também apontou que fragilidades identificadas pela Anac não resultaram em medidas suficientes para interromper a deterioração da segurança operacional.
Divulgação redes sociais
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do ATR 72 da Voepass, em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, foi causada pela combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que levaram à degradação progressiva das condições de segurança da operação. O acidente deixou 62 mortos.
O relatório final, apresentado nesta quinta-feira (23), aponta como um dos principais fatores a existência de uma “cultura organizacional de normalização de desvios” na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo.
Segundo a investigação, havia prática recorrente de não registrar panes, uso de comunicações informais entre pilotos e mecânicos e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas.
“A cultura era não relatar panes para que as aeronaves pudessem voar no dia seguinte”, afirmou o investigador do caso, tenente-coronel Mendes Fróes, durante a apresentação do relatório.
O Cenipa identificou que a aeronave apresentava falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das superfícies da aeronave, em voos anteriores ao acidente.
Os problemas, segundo a comissão, não foram registrados formalmente no diário de bordo, impedindo a adoção de medidas corretivas adequadas pela manutenção.
Nos três voos anteriores ao acidente, a investigação encontrou sucessivos alertas relacionados ao sistema de degelo e registros de desempenho degradado da aeronave.
Em um dos voos, o sistema Stick Pusher, responsável pela proteção contra estol, foi acionado 16 vezes, sem que os episódios fossem formalmente reportados.
Segundo o relatório, a aeronave voava em uma área com previsão de formação severa de gelo e a tripulação não reconheceu adequadamente a gravidade da situação nem respondeu de forma apropriada aos alertas emitidos durante o voo.
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O Cenipa também apontou falhas de planejamento, julgamento operacional, coordenação entre os pilotos e tomada de decisão, incluindo a manutenção do nível de voo.
A investigação concluiu ainda que a elevada carga de trabalho na cabine contribuiu para a perda da consciência situacional da tripulação.
O relatório cita os fenômenos conhecidos como inattentional blindness e inattentional deafness, nos quais o excesso de estímulos faz com que informações críticas deixem de ser percebidas pelos operadores.
Além dos fatores ligados à operação, o Cenipa identificou utilização de componentes com histórico conhecido de defeitos e procedimentos de manutenção realizados sem supervisão adequada.
O relatório também analisou a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Segundo a investigação, embora a agência tenha identificado fragilidades nos controles de manutenção da empresa, liberações técnicas irregulares, danos no sistema de degelo e outros riscos operacionais, essas informações não foram incorporadas de forma eficaz aos processos de gerenciamento de risco.
De acordo com o Cenipa, a ausência de mecanismos mais efetivos de monitoramento e mitigação permitiu que a companhia continuasse operando mesmo diante da deterioração das condições de segurança.
A comissão concluiu que as não conformidades identificadas pela Anac não subsidiaram medidas regulatórias suficientes para interromper a evolução dos riscos operacionais.
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