Plano de saúde negou exame de hepatite? Saiba quando a recusa pode ser considerada ilegal

Julho Amarelo. O nome é bonito, o símbolo também. Prédios iluminados de amarelo, campanhas nas redes sociais e uma avalanche de informações sobre prevenção e diagnóstico. Mas, por trás da estética da conscientização, existe um dado que deveria preocupar gestores de saúde, empresas e cidadãos: entre 2000 e 2024, o Brasil registrou mais de 826 mil casos confirmados de hepatites virais, segundo o Ministério da Saúde, e muitos pacientes ainda descobrem a doença apenas em estágios avançados.

As hepatites B e C, responsáveis pela maior parte das mortes associadas às hepatites virais, são infecções silenciosas. Elas podem coexistir com a rotina de uma pessoa por anos, às vezes décadas, sem qualquer sintoma evidente, enquanto provocam danos progressivos ao fígado. Quando o diagnóstico finalmente ocorre, muitas vezes o paciente já apresenta fibrose avançada, cirrose, insuficiência hepática ou até câncer de fígado.

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O paradoxo é evidente. A hepatite C, considerada uma das formas mais graves da doença, hoje pode ser curada na maioria dos casos. Os antivirais de ação direta, disponíveis no Sistema Único de Saúde desde 2015, eliminam o vírus em mais de 95% dos pacientes, geralmente após um tratamento oral de apenas oito a doze semanas. Ainda assim, a doença continua causando mortes porque o diagnóstico frequentemente chega tarde demais e, em algumas situações, porque o acesso aos exames e ao tratamento encontra barreiras.

O que os planos de saúde devem cobrir

A advogada Mariana Cardozo da Silva, especialista em Direito à Saúde Suplementar, afirma que a informação é um instrumento de prevenção. “Quando o beneficiário entende que a testagem precoce é um direito previsto dentro das indicações médicas adequadas, a chance de tratar a doença antes das complicações aumenta enormemente.”

Para os mais de 50 milhões de brasileiros que possuem planos de saúde, conhecer esses direitos pode ser tão importante quanto conhecer os próprios fatores de risco da doença.

Os exames de sorologia para hepatites B e C fazem parte do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuem cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios clínicos e as indicações previstas pelas diretrizes assistenciais.

Exames complementares, como carga viral, genotipagem e elastografia hepática, também são fundamentais para definir o estágio da doença e orientar o tratamento. Quando existe indicação médica, a negativa desses procedimentos pode ser questionada administrativa e judicialmente.

No caso da hepatite C, os medicamentos antivirais previstos pela regulamentação da ANS possuem cobertura obrigatória. Segundo especialistas em direito à saúde, a negativa de tratamentos com indicação médica e cobertura prevista em norma tem sido frequentemente considerada abusiva pelos tribunais.

Outro ponto importante é a Lei nº 14.454, de 2022, que alterou as regras da saúde suplementar ao estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos que ainda não constam do Rol da ANS. A legislação prevê a possibilidade de cobertura quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

Nos casos mais graves, como evolução para cirrose ou câncer de fígado, a Lei nº 9.656, de 1998, garante a cobertura de internações sem limite de prazo, inclusive em unidades de terapia intensiva. A imposição indevida de restrições pode gerar responsabilização civil e, em determinadas situações, indenização por danos morais.

Quando o plano nega, o tempo faz diferença

O Dr. Gustavo Cardoso Guimarães, diretor do Instituto de Urologia, Oncologia e Cirurgia Robótica (IUCR) e coordenador dos departamentos cirúrgicos oncológicos da BP, resume o problema clínico:

“Quando não são diagnosticadas e tratadas adequadamente, as hepatites virais podem provocar uma inflamação crônica do fígado que, ao longo dos anos, leva à destruição progressiva do tecido hepático, evoluindo para fibrose, cirrose, insuficiência hepática e risco de câncer de fígado.” Em doenças silenciosas e potencialmente graves, o tempo costuma ser o recurso mais escasso.

Diante de uma negativa de cobertura, especialistas recomendam que o paciente solicite a recusa por escrito e registre a reclamação junto à ouvidoria da operadora. Também é possível recorrer à ANS, por meio de seus canais de atendimento.

Quando a solução administrativa não ocorre, a Justiça pode ser acionada. Em situações de risco à saúde, ações com pedido de tutela de urgência, conhecidas como liminares, frequentemente recebem análise prioritária pelos tribunais.

“O Julho Amarelo precisa ultrapassar a iluminação simbólica dos prédios públicos e chegar à discussão concreta sobre acesso e direitos”, afirma Mariana Cardozo.

Em uma doença que pode permanecer silenciosa por décadas e cuja cura já está disponível para a maioria dos pacientes, talvez o maior desafio não seja apenas o vírus, mas o atraso no diagnóstico e as barreiras impostas ao tratamento. No caso das hepatites virais, medicina, informação e direito caminham lado a lado.

Alexandre Hercules é editor-chefe da Brasil Health

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